B3-Läsionen der Mamma

Gynäkologie

Steckbrief

Aufgrund des flächendeckenden Mammografiescreenings und des häufigeren Einsatzes von Stanz- und Vakuumbiopsien bekommen benigne und präinvasive Läsionen der Mamma eine zunehmend größere Bedeutung. Für das weitere diagnostische und therapeutische Procedere wurde hier die B-Klassifikation für die Beurteilung mittels invasiver Diagnostik gewonnener Biopsate von der European Working Group in Breast Screening Pathology (EWGBSP) und der National Coordinating Group for Breast Screening Pathology (NHSBSP) entwickelt (Tab. 17.13). Bei den B3-Läsionen handelt es sich um grundlegend benigne Läsionen, jedoch mit einem unsicheren biologischen Potenzial. Das Vorgehen nach Diagnose in der Stanzbiopsie ist heterogen und komplex und erfordert ein individuelles interdisziplinäres Vorgehen.

Aktuelles

• Jährlich aktualisierte Empfehlungen zur Diagnostik der B3-Läsionen finden sich in den Empfehlungen der Kommission Mamma der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e.V. [1].

Definition

• Bei der Gruppe der B3-Läsionen handelt es sich um eine heterogene Gruppe; zu dieser gehören u.a.
  • atypische duktale Hyperplasie (ADH):
    • Kombination zytologischer Kriterien eines low-risk duktalen Carcinoma in situ (DCIS) mit Architektur einer Hyperplasie.
    • Aktuell auch definiert als kleines DCIS vom niedrigen Malignitätsgrad < 2 mm.
  • flache epitheliale Atypie (FEA):
    • früheste morphologisch sichtbare neoplastische Proliferation der terminalen duktulo-lobulären Einheit mit einer bis wenigen Zellreihen mit Low-grade-Atypien
    • signifikant mit einer ADH, DCIS oder invasivem Karzinom assoziiert (9 %)
  • Papillom:
    • zentrales (überlicherweise retroareolär) und peripheres Milchgangspapillom (meist multipel)
    • atypisches Papillom bei Vorhandensein von Foci mit atypischer Proliferation (in bis zu 20% mit einem DCIS oder invasiven Karzinom assoziiert: Indikatorläsion)
  • radiär sklerosierende Läsion:
    • benigne pseudoinfiltrierende Läsion mit zentralem fibroelastischem Kern und radiärem Aufbau
    • beinhaltet radiäre Narbe und komplexe sklerosierende Läsion (> 1 cm mit heterogenerem Aufbau als die radiäre Narbe)
    • häufig ADH, DCIS oder invasive Karzinom benachbart
  • Phylloidestumore:
    • seltene fibroepitheliale Tumore
    • klassifiziert als benigne (75% aller), Borderline oder maligne (die ersten beiden zugehörig zur B3-Kategorie)
  • lobuläre Neoplasie
    • Gruppe bestehend aus atypischer lobulärer Hyperplasie (ALH) und LCIS
    • wenig kohäsiv und E-Cadherin-negative Zellen.

Epidemiologie

Häufigkeit

• mit der Einführung des flächendeckenden Mammografiescreenings deutlich Zunahme
• Etwa 4–9 % aller Histologien von Stanzbiopsien werden als B3-Läsion klassifiziert.

Altersgipfel

• durch die Entdeckung im Mammografiescreening meist 50.–70. Lebensjahr
• Phylloidestumor: höchste Inzidenz in der Altersgruppe der 40–51-Jährigen

Geschlechtsverteilung

• meist Frauen betroffen
• möglich bei Männern, sehr selten

Prädisponierende Faktoren

• Risiko gutartiger und prämaligner Erkrankungen:
  • direkt von der hormonellen Exposition abhängig

Ätiologie und Pathogenese

• B3-Läsionen haben
  • einen hohen Stellenwert für die spätere Entwicklung eines Karzinoms (Kap. Verlauf und Prognose).
  • beim Nachweis in der Stanzbiopsie eine Relevanz für das Vorliegen eines assoziierten DCIS oder invasiven Karzinoms (Kap. Therapeutisches Vorgehen).
  • für die Fragestellung, ob durch die Stanzbiopsie der Befund in der Mamma repräsentativ erfasst wurde (Samplingrisiko), eine Relevanz.

Klassifikation und Risikostratifizierung

• Die Einteilung erfolgt nach der B-Klassifikation ohne Berücksichtigung klinischer oder radiologischer Befunde (Tab. 17.13).
• Eine Einteilung kann nach ihrer Bedeutung erfolgen:
  • Läsionen mit dem Risiko eines assoziierten DCIS oder invasiven Karzinoms:
    • atypische epitheliale Proliferationen vom duktalen Typ/ADH
    • FEA
    • lobuläre Neoplasien (ALH und LCIS)
  • inhomogene Läsionen mit Sampling-Risiko (fragliche Repräsentativität):
    • papilläre Läsionen, atypisches Papillom (wenn unvollständig entfernt)
    • radiäre Narbe/komplexe sklerosierende Läsion
    • Phylloidestumor

Symptomatik

• B3-Läsionen der Mamma sind meist asymptomatisch.
• Bei kleinen papillären Läsionen ist eine blutige oder seröse Mamillensekretion möglich.

Diagnostik

Diagnostisches Vorgehen

• Die Diagnose erfolgt meist als Zufallsbefund im Rahmen der Früherkennung bzw. des Mammografiescreenings.
• Nach Diagnose einer unklaren Läsion in der Bildgebung erfolgt die Einteilung nach BI-RADS-Kategorien (BI-RADS: Breast Imaging Reporting and Data System) und folgend die Abklärungsdiagnostik je nach Kategorie durch Stanz-/Vakuumbiopsie.
  • Hierzu soll die interventionelle Bildgebung gewählt werden, in der der Befund am besten darstellbar und der Eingriff am wenigsten invasiv ist (Ultraschall-gesteuert versus Mammografie-gesteuert versus MR-Biopsie).
  • Eine Clipmarkierung ist sinnvoll, wenn nach Biopsie kein zuverlässiger Marker (z.B. Kalk) zurückbleibt.
• Eine primär offene Biopsie bleibt den Ausnahmefällen vorbehalten, in denen eine bildgesteuerte Intervention nicht möglich oder zu risikoreich ist.

Anamnese

• Erhebung der eigenen und der Familienanamnese für das Mammakarzinom
• Risikofaktoren für das Mammakarzinom
• bisherige Biopsien/Operationen der Brust mit jeweiliger Histologie

Körperliche Untersuchung

• B3-Läsionen der Mamma sind meist asymptomatisch, somit überwiegend ohne Tastbefund.
• Papillome können allerdings bis zu mehrere cm groß werden und somit tastbar sein.
• Phylloidestumoren können als schnell wachsende, pralle, mobile Tastbefunde erscheinen:
  • Tumorgrößen bis zu 40 cm sind beschrieben.

Labor

• Es ist keine spezielle Labordiagnostik, insbesondere die Abnahme von Tumormarkern, erforderlich.

Bildgebende Diagnostik

Mammografie

• In der Bildgebung der Mamma können sich B3-Läsionen als Mikroverkalkungen, Herdbefunde, Architekturstörungen und Asymmetrien zeigen.
  • Die ADH ist meist histologischer Zufallsbefund bei mammografisch suspekter Veränderung (in > 50% Mikroverkalkungen).
  • Die FEA ist häufig mit Mikrokalk assoziiert. Meist sind die Mikrokalzifikationen irregulär und verzweigen sich mit begleitenden Erweiterungen der Milchgänge.
  • Kleine zentrale Papillome sind meist mammografisch okkult.
  • Periphere multiple Papillome können als noduläre Strukturen ggf. mit assoziiertem Mikrokalk erscheinen.
  • Radiäre Narben zeigen in der Mammografie häufig Architekturstörungen oder sternenförmige Läsionen, die entsprechend eines invasiven Karzinoms erscheinen können.
  • Phylloidestumore präsentieren sich als rundliche, glatt begrenzte Herdbefunde.

Galaktografie

• Im Falle einer suspekten Mamillensekretion ohne Korrelat in Mammografie und Sonografie kann eine Galaktografie erwogen werden.
  • Hierbei kann sich insbesondere bei Papillomen ein Gangabbruch oder eine Umspülungsfigur zeigen.

Histologie, Zytologie und klinische Pathologie

• Die ADH zeigt atypische intraduktale Proliferation mit zytologischen und strukturellen Merkmalen eines gut differenzierten DCIS, wie Ausbildung starrer Brücken oder Mikropapillen, häufig gut erkennbaren Zellgrenzen und höchstens zwei ganz von atypischen Epithelproliferaten ausgefüllte Gängen.

• Die Summe der Durchmesser aller betroffenen Lumina in einer duktulo-lobulärer Einheit (TDLUs) darf nicht mehr als 2 mm betragen. Proliferationen größer 2 mm oder mehr als zwei komplett ausgefüllte Gänge werden als DCIS (low-grade) bezeichnet.

  • Dieses unterstreicht das Problem der Stanzbiopsie, da hier eine Größenbestimmung meist nicht möglich ist und somit eine weitere Intervention erforderlich wird.

• Abhängig vom Grad der Atypie und der Zellveränderungen kann auch eine Klassifikation als B4 bei Verdacht auf Malignität erfolgen.

• Bei der FEA sind aufgrund der Assoziation mit der ADH/DCIS besonders die stufenartige Aufarbeitung und die Korrelation des pathologischen Befundes mit der Bildgebung obligatorisch.

• Phylloidestumore:

  • Anhand einer alleinigen Stanzbiopsien werden diese in 8–39 % unterschätzt.

Differenzialdiagnosen

• benigne Läsionen (B2-Kategorie), z.B. fibrozystische Mastopathie, Fibroadenom, slerosierende Adenose, Duktektasie, Abszess

• malignitätsverdächtige Befunde (B4-Kategorie) und maligne Befunde (B5-Kategorie), z.B. DCIS, invasives Karzinom, Lymphom

Therapie

Therapeutisches Vorgehen

• Nach einer Intervention wird das Ergebnis kontrolliert, indem die bildgebende Diagnostik im Rahmen einer interdisziplinären Tumorkonferenz mit dem histopathologischen Befund korreliert wird.

• Bei Nachweis einer B3-Läsion besteht das Risiko für ein assoziiertes DCIS bzw. invasives Karzinom in der Mamma.

  • Hierbei muss für die weitere operative Therapie der prädiktive Wert (PPV) für Malignität im endgültigen Resektat berücksichtigt werden; diese sind wie folgend:

    • ADH: 20–52 %

    • FEA: 0–30 %

    • Papillom: bis 20 %

    • radiäre Narbe/komplexe sklerosierende Läsion: 0–10 %

    • zellreiche fibroepitheliale Tumore/Phylloidestumor: 0 %

Operative Therapie

• Bei Nachweis einer ADH oder FEA in der Stanz-/Vakuumbiopsie erfolgt die weitere Klärung durch die offene Exzision.

  • Sie ist nicht nötig, wenn sich in der Bildgebung kein Herdbefund zeigt, es sich um eine fokale Läsion handelt (≤ 2 terminale duktulo-lobuläre Einheiten in der Vakuumbiopsie) und die suspekte Läsion der Bildgebung komplett entfernt wurde.

  • Bei Nachweis einer ADH am Resektionsrand einer offenen Exzision erfolgt keine Nachresektion, wenn die ADH ein DCIS oder invasives Karzinom begleitet.

  • Wenn die FEA im Resektionsrand einer offenen Exzision nachgewiesen wird, erfolgt nur eine Nachresektion, wenn in der Mammografie ein entsprechendes Korrelat verblieben ist.

• Papillom:

  • Bei einem solitären Papillom ohne Atypien in der Stanz-/Vakuumbiopsie sind keine weiteren Maßnahmen erforderlich, wenn es ausreichend repräsentativ (100 mm²) ist und keine Diskordanz mit der Bildgebung besteht.

  • Bei multiplen Papillomen und atypischen Papillom erfolgt die offene Exzision.

• radiäre sklerosierende Läsion:

  • Es erfolgt die Abklärung durch die offene Exzision, außer wenn die Läsion klein und in der Vakuumbiopsie vollständig enthalten ist und keine Atypien vorliegen.

  • Bei Nachweis im Resektionsrand eines OP-Präparates erfolgt keine Nachresektion.

• Phylloidestumore:

  • Nach stanzbioptischer Diagnose sollte die weitere Abklärung durch eine offene Exzision mit freien Rändern erfolgen (bei Borderline-/ maligner Phylloidestumor Komplettresektion mit ausreichendem und mind. > 1 mm breitem Randsaum).

  • Alternativ kann bei benignen Phylloidestumoren auch die Entfernung mittels Vakuumbiopsie erfolgen.

Nachsorge

• Zeigt sich nach einem BI-RADS4- oder -5-Befund ein gutartiger Befund, wird eine einmalige bildgebende Kontrolle nach 6–12 Monaten empfohlen.

• Grundsätzlich wird nach einer FEA, einem Papillom, einer radiären Narbe und einer komplexen sklerosierenden Läsion die Screening-Mammografie empfohlen.

• Bei Nachweis einer ADH sollte eine kurative Mammografie alle 12 Monate erfolgten.

  • Frauen sind über ihr persönlich erhöhtes Brustkrebsrisiko zu informieren.

Verlauf und Prognose

• relatives Risiko eines Mammakarzinoms nach Nachweis einer Läsion ohne Familienanamnese bei 0,89–2,95 und mit positiver Familienanamnese bei 1,62–4,00

• ADH: 3–5-fach erhöhtes Mammakarzinomrisiko in 10 Jahren

• FEA: 1–2-fach erhöhtes Mammakarzinomrisiko

• Papillom: erhöhtes ipsilaterales Karzinomrisiko (4,6–13% bei atypischen Papillomen)

• radiäre Narbe: bei Vorhandensein von Atypien Risiko von 2,8–6,7 %, insbesondere bei Frauen > 50. Lebensjahr

• Phylloidestumor:

  • in bis zu 21% Lokalrezidiv, bei Malignität bis 30%

Prävention

• Grundsätzlich kann eine medikamentöse (endokrine) Prävention erwogen werden, wenn das Risiko eines Mammakarzinoms ≥ 1,66 % in 5 Jahren liegt (berechnet mit dem Gail-Modell) [1]. Dieses gilt insbesondere für die ADH.

• In den Präventionsstudien mit Aromatasehemmern waren neben der lobulären intraepithelialen Neoplasia (LIN) die ADH ein mögliches Einschlusskriterium.

  • Hierbei wurde das Risiko für ein invasives Karzinom um 50–65% gesenkt.

Quellenangaben

• [1] Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e.V. (AGO). Empfehlungen der Kommission Mamma. Im Internet: https://www.ago-online.de/leitlinien-empfehlungen/leitlinien-empfehlungen/kommission-mamma; Stand: 08.02.2024

Synonyme

• atypische duktale Hyperplasie (ADH):

  • atypische intraduktale Epithelproliferation, atypische epitheliale Proliferation vom duktalen Typ (ADP)

• flache epitheliale Atypie (FEA):

  • Kolumnarzellmetaplasie bzw. -hyperplasie mit Atypien, atypisch zystische Lobuli, duktale intraepitheliale Neoplasie Grad 1a

• Phylloidestumore:

  • Cystosarcoma phylloides (wird nicht mehr verwendet)

Keywords

• B3-Läsion
• FEA
• ADH
• Papillom
• Phylloidestumor

Herausgeber*innen, Autor*innen

Herausgeber*innen: Tanja Fehm, Achim Rody, Peyman Hadji, Erich-Franz Solomayer
Autor*innen: Michael Patrick Lux, Arndt Hartmann

Letzte Änderung: 09.02.2024

eRef-Link: https://eref.thieme.de/referenz/referenz_0551