Primäres Mammakarzinom

Gynäkologie

Steckbrief

Das Mammakarzinom ist weltweit das häufigste Malignom der Frau. Neben verschiedenen Risikofaktoren sind dafür genetische Ursachen verantwortlich. Als Hauptvertreter der hochpenetranten Gene gelten BRCA1 und BRCA2 heutzutage als wesentlicher Bestandteil der genetischen Testung. Nach Feststellung einer Läsion in der Bildgebung erfolgt die histologische Sicherung. Für die Therapieentscheidung sind neben den klassischen Parametern zunehmend auch die Bestimmung der Tumorbiologie mit Multigenassays bedeutsam. Feste Bestandteile der Behandlung von Mammakarzinom sind Operation, Bestrahlung und systemische Therapie. Als operative Therapie sind brusterhaltende Operation (BEO) oder Mastektomie möglich. Das primäre Mammakarzinom hat durch die zunehmend individualisierte Behandlung eine gute Prognose.

Aktuelles

• Durch das heutzutage erweiterte Verständnis der molekularen Onkologie und der Signalwege für Zellwachstum und Apoptose wurde die Therapie von Mammakarzinom bedeutend verändert.
  • individualisierte Therapie durch molekulare Typisierung und Genexpressionsanalyse
    • Tailored-Therapy
• Im Bereich der operativen Therapie konnte durch Studien die zentrale Rolle der axillären Dissektion bzw. des Stagings relativiert und die damit verbundenen Nebenwirkungen vermindert werden.

Definition

• maligne Veränderung des Brustdrüsenparenchyms

Epidemiologie

Häufigkeit

• Brustkrebs ist weltweit und auch in Deutschland die häufigste bösartige Erkrankung der Frau (2.088.849 Neuerkrankungen im Jahr 2018 weltweit).
• Zwischen 2003–2013 war die Neuerkrankungsrate um ca. 1,3% rückläufig [14].
• 2016 erkrankten 68.950 Frauen und 710 Männer neu an Brustkrebs in Deutschland.
• Das Mammakarzinom ist die häufigste Krebstodesursache der Frau in Deutschland:
  • ca. 1,2% weniger Sterbefälle zwischen 2003 und 2013
  • 18.570 Frauen und 166 Männer im Jahr 2016 [14]

Altersgipfel

• Das mittleres Erkrankungsalter beträgt ca. 64 Jahre mit zwei Häufigkeitsgipfeln:
  • 1. Häufigkeitsgipfel zwischen dem 40.–45. Lebensjahr
    • prämenopausaler Typ
  • 2. Häufigkeitsgipfel nach der Menopause
    • postmenopausaler Typ
• 2% der Frauen sind jünger als 35 Jahre.

Geschlechtsverteilung

• Brustkrebs betrifft meistens Frauen.
• In etwa 1% der Fälle sind Männer betroffen.

Prädisponierende Faktoren

• Zu den prädisponierenden Faktoren gehören nicht modifizierbare und modifizierbare Risikofaktoren für Brustkrebs (Tab.
  17.14).

Tab. 17.14 Risikofaktoren für Mammakarzinom eingeteilt nach Modifizierbarkeit (Leitlinie AGO 2016) [2].

Ätiologie und Pathogenese

• Für die Entstehung von Brustkrebs sind sowohl genetische als auch nichtgenetische Risikofaktoren von Bedeutung.
  • Interaktionen zwischen beiden Risikofaktorengruppen konnten gezeigt werden.
• Ca. 10–20% der Mammakarzinome haben eine genetische Ursache.
  • Die Hauptrisikogene sind BRCA1 und BRCA2.
  • Hochpenetrante Mutationen in diesen Genen erklären ca. 15% aller familiären Mammakarzinome.
  • Weitere Mutationen sind z.B. TP53, PTEN, RAD51C.
• 50% der familiären Mammakarzinome bleiben heutzutage unerklärt und könnten durch noch unbekannte Genen entstehen (Abb. 17.24) [9].
• Die Genmutation korreliert häufig mit der Molekularpathologie und der Immunhistochemie.
  • Die BRCA1-Mutationen führen überwiegend zu triple-negativen Tumoren; dies ist bei BRCA2-Mutationen nur moderat der Fall.
  • BRCA1- und BRCA2-Mutationsträgerinnen erkranken häufiger früher an Mammakarzinom.
    • Durchschnittsalter ohne Mutation 64 Jahre versus 41 Jahre bei BRCA1-Mutationstragerinnen und 45 Jahre bei BRCA2-Mutationsträgerinnen versus 34 Jahre bei BRCA1- und BRCA2-Mutationsträgerinnen.
  • Jede 500. Frau trägt eine Mutation in einem Risikogen.
  • Das Erkennen solcher Mutationen spielt eine wichtige Rolle in der Früherkennung, der Prävention und der Therapie von Mammakarzinom bei Mutationsträgerinnen.
  • Bei bestimmten Risikokonstellationen in der Familienanamnese und somit einer erhöhten
    Mutationswahrscheinlichkeit ist eine genetische Testung sowohl für bereits erkrankten Patientinnen als auch für gesunde Ratsuchende sinnvoll (Tab. 17.15).
  • Die Mutationswahrscheinlichkeit lässt sich anhand der Familienanamnese mit Hilfe von Risikokalkulationsprogrammen berechnen.
    • Testung, wenn eine Familienkonstellation mit einer empirischen Mutationswahrscheinlichkeit von ≥ 10% oder eine Erkrankungswahrscheinlichkeit von ≥ 30% vorliegt.

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Abb. 17.24 Relative Häufigkeit von Genveränderungen bei Patientinnen mit einem familiären Mammakarzinom. Adaptiert nach Daten aus [4].

Tab. 17.15 Familiäre Konstellationen und empirische Wahrscheinlichkeiten pathogener BRCA-Mutationen. Adaptiert nach Daten aus [13].

Klassifikation und Risikostratifizierung

• Die Karzinome der Brust werden durch die pTNM-Klassifikation (Tab. 17.16) am Operationspräparat anhand der histopathologischen Befunde klassifiziert.
• Die pTNM-Klassifikation eines Brustkarzinoms nach neoadjuvanter Chemotherapie wird mit dem Präfix y (zum Beispiel ypT1a) gekennzeichnet.
• Tumorrezidive werden mit dem Präfix r (zum Beispiel rpT1a) bezeichnet.
• Wenn die Einteilung der Brusterkrankung nach klinischer Beurteilung vor Durchführung der Operation erfolgt und somit ohne Histopathologie, wird das Präfix c statt p benutzt. Zum Beispiel wird ein ca. 3cm großer Tumor in der Bildgebung als cT2 beschrieben.

Tab. 17.16 pTNM-Klassifikation des Mammakarzinoms. Adaptiert nach Daten aus [15].

Symptomatik

• Symptome sind sehr selten vorhanden!
• Schmerzen werden selten (5–10% der Patientinnen) angegeben.
• Meistens handelt es sich um einen harten indolenten Knoten in der Brust oder Axilla (in > 80% der Fälle).
• Absonderungen aus der Mamilla ebenfalls selten (5–10% bei Brustkrebs)

Diagnostik

Diagnostisches Vorgehen

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Abb. 17.25 Diagnostik Mammakarzinom

Diagnostischer Algorithmus zu Mammakarzinom.

Anamnese

• symptomenbezogene Anamnese:
  • Grund der Vorstellung
  • Wurde ein Knoten bemerkt?
    • Wenn ja wann?
  • Sind Schmerzen vorhanden?
  • Wann war die letzte Mammografie/Sonografie der Brust?
• gynäkologische Anamnese:
  • Zyklusanamnese mit erstem Tag der letzten Menstruation
  • Dauer der Menstruation
  • Hyper-/Hypo-/Dysmenorrhoe
  • Zwischenblutungen
  • Menarche
  • ggf. Menopause
    • Postmenopausenblutung?
  • Kontrazeption
    • Hormonersatztherapie mit Dauer der Einnahme
  • Anzahl der Schwangerschaften und Geburten mit Geburtsmodus
    • Stillen mit Dauer der Stillzeit
• Allgemeinanamnese:
  • Vorerkrankungen
  • Medikamenteneinnahme
  • Allergien
  • Voroperationen
  • ggf. Komplikationen bei Voroperationen?
• Familienanamnese:
  • Erkrankungen in der Familie, vor allem Brustkrebs und Eierstockkrebs in der Familie
    • wenn ja, Angabe des Alters bei Erstdiagnose und des Verlaufs der Erkrankung

Körperliche Untersuchung

• Inspektion beider Brüste
  • Form (tubulär, ptotisch)
  • Größe (Makro-, Mikromastie)
  • Symmetrie
• Hautveränderung sowie -einziehung (Abb. 17.26)
  • Orangenhaut, sichtbarer Knoten, Plateau-Phänomen, Rötung z.B. im Rahmen eines inflammatorischen Mammakarzinoms, Exulzeration
  • Mamillensekretion (blutig, serös)
  • Mamilleneinziehung (falls neu aufgetreten, als suspekt zu werten)
• Palpation der Brüste beidseits
  • unterschiedliche Techniken der Brustpalpation
  • systematisches Abtasten allen Quadranten der Brüste!
  • Wie viele Knoten sind tastbar?
    • Lokalisation
    • Größe
    • Verschiebbarkeit
• Palpation der Achselhöhle beidseits:
  • Lymphknoten tastbar?
  • Erscheinen diese Lymphknoten in der Größe und der Konsistenz verändert?

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Abb. 17.26 Mammakarzinom.

a Inflammatorisches Mammakarzinom.

b Exulzeriertes Mammakarzinom.

c Orangenhaut.

d Sichtbarer Knoten.

Bildgebene Diagnostik

Sonografie

• fester Bestandteil der Diagnosekette bei Pathologien der Brust
• Zusatzuntersuchung für die Abklärung unklarer Befunde (klinisch/mammografisch) [10] (Abb. 17.27)
• Indikationen für die Mammasonografie sind:
  • weitere Abklärung auffälliger Tastbefunde
  • klinisch okkulte mammografische Befunde
  • ergänzende Differenzialdiagnose mammografischer Herdbefunde
  • mammografisch dichte Drüsenkörper
  • sichere Diagnose der einfachen Zyste
  • Kontrolle von Silikonimplantaten
  • Unterstützung interventioneller Methoden
  • Untersuchung der Axilla präoperativ
• Die Sonografie kann nicht allein als Screeningmethode eingesetzt werden.

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Abb. 17.27 Sonografie Mammakarzinom.
a Sonografie eines invasiv-duktalen Mammakarzinoms mit typischerweise unscharfer unregelmäßiger Berandung, Unterbrechung der
Umgebungsstrukturen, hypoechogener inhomogener Binnenstruktur sowie dorsaler Schallauslöschung.
b Doppler-Sonografie des Mammakarzinoms mit Hypervaskularisation des Tumors.
c Physiologischer Lymphknoten mit echoreicher Medulla und echoarmem homogenen Kortex.
d Pathologischer Lymphknoten bei Mammakarzinom mit fehlender Medulla.

MRT

• Die MRT-Untersuchung der Mamma zeigt eine hohe Sensitivität mit einer Detektionsrate von invasiven Mammakarzinomen von ˃ 90%.
• In Anbetracht der schlechten und variablen Spezifizität (hohe falsche positive Rate) ist die Mamma-MRT nur in bestimmten Fällen indiziert.
• MRT wird bei weiterbestehenden Unklarheiten nach Ausschöpfung aller anderen diagnostischen Methoden eingesetzt.
• Ergänzende KM-MRT kann die lokoregionäre Ausbreitungsdiagnostik in gesonderten Einzelfällen optimieren und die therapeutische Entscheidungsfindung verbessern.
• Zu diesen Fällen gehören [10]:
  • unklare lokoregionäre Ausbreitung nach konventioneller Diagnostik
  • lobuläres Karzinom
  • Verdacht auf Multizentrizität
  • positiver Nodalstatus bei fehlendem Primärherd
  • hohes genetisches Risiko
  • Frauen mit Brustimplantaten
  • Frauen jünger als 40 Jahre
  • Responsebeurteilung einer neoadjuvanten Chemotherapie
  • hohe Brustdrüsengewebe-Dichte
  • lokale Rezidivdiagnostik

Mammografie

• für zwei unterschiedlichen Aufgaben eingesetzt:
  • Screening-Untersuchung
  • Aufklärungs-Untersuchung
• Im Rahmen der Screening-Untersuchung ermöglicht die Mammografie die Früherkennung von Mammakarzinomen.
  • Das Screening-Programm dient die Senkung der Brustkrebssterblichkeit durch qualitätsgesicherten Reihenuntersuchung asymptomatischen Frauen.
  • vom 50. bis 69. Lebensjahr alle 2 Jahre indiziert
• Bei Patientinnen mit einer familiären Risikosituation mit oder ohne nachgewiesene pathogene Mutation gelten die intensivierten Früherkennungsmaßnahmen für Brustkrebs gemäß den Kriterien des Deutschen Konsortiums für familiären Brust- und Eierstockkrebs von 2014 [5]:
  • Eine Mammografie ist in solchen Fällen ab dem 40. Lebensjahr empfohlen.
  • Zusätzlich sind – je nach Situation – eine Sonografie und eine MRT-Untersuchung ab dem 25. bzw. 30. Lebensjahr oder 5 Jahre vor dem frühesten Erkrankungsalter in der Familie empfohlen.
• Eine Mammografie ist bei einem klinisch auffälligen Befund bei Frauen ab dem 40. Lebensjahr als bildgebende diagnostische Maßnahme empfohlen.
  • Bei hoher mammografischer Dichte ist die Sensitivität der Mammografie eingeschränkt.
  • In dem Fall soll eine Sonografie zur besseren Beurteilung des Befundes ergänzend durchgeführt werden.

Staging-Untersuchungen

• Typischerweise metastasiert das Mammakarzinom, von der häufigsten zu der seltensten Lokalisation, ossär, pulmonal und hepatisch sowie in nur wenigen Fällen zerebral.
• Das Ganzkörperstaging sollte nur durchgeführt werden bei Frauen mit höherem Metastasierungsrisiko (N+, > T2) und/oder aggressiver Tumorbiologie (z.B.: HER2+, triplenegativ), und bei geplanter Entscheidung über die systemische Chemo-/Antikörpertherapie.
• Das Ganzkörperstaging sollte mittels CT-Thorax/-Abdomen und Skelettszintigrafie erfolgen.

Instrumentelle Diagnostik

• Zur histologischen Sicherung suspekten Läsionen werden bioptische minimalinvasive Verfahren eingesetzt.
  • Die präoperative Abklärung ist bei hochgradigen suspekten Befunden für die Operations- und Therapieplanung notwendig.
• Bei den meisten mammografisch detektierten Läsionen ist ein Korrelat sonografisch darstellbar, so dass eine sonografisch gesteuerte Punktion zur Diagnosesicherung meistens möglich ist.
  • mehrere Methoden stehen zur Verfügung:
    • Feinnadelpunktion: zur Abklärung von symptomatischen Zysten
    • sonografisch-gesteuerte Hochgeschwindigkeits-Stanzbiopsie: histologische Abklärung bei soliden Befunden (Abb. 17.28).
    • Vakuumbiopsie unter Röntgenkontrolle: bei Veränderungen, die nur mammografisch, also ohne sonografische Korrelation darstellbar sind (zum Beispiel Mikrokalkareal)
    • offene Probeexzision nach Drahtmarkierung in Vollnarkose: zum Beispiel bei frustraner Vakuumbiopsie oder Stanzbiopsie

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Abb. 17.28 Sonografisch-gesteuerte Hochgeschwindigkeits-Stanzbiospie zur Abklärung eines soliden Tumors der Brust, differenzialdiagnostisch ein Mammakarzinom.

Histologie, Zytologie und klinische Pathologie

Histologische Typen

• lobuläre Neoplasie (LN) (ehemals lobuläre intraepitheliale Neoplasie, LIN):
  • Zu unterscheiden sind die atypische lobuläre Hyperplasie (ALH), das lobuläre Carcinoma in situ vom klassischen Typ (klassisches LCIS) und das pleomorphe lobuläre Carcinoma in situ (pleomorphes LCIS).
    • Das pleomorphe LCIS ist eine B5-Läsion und eine Exzision ist bei einem bis zu 20%igen Risiko für die Entstehung eines invasiven Karzinoms zu empfehlen.
• intraduktale Proliferation (duktale intraepitheliale Neoplasien)
  • Zu der Gruppe der intraduktalen Proliferation gehören die duktale Hyperplasie ohne Atypie (UDH), die flache
    Epithelatypie (FEA) und die atypische duktale Hyperplasie (ADH).
• duktales Carcinoma in situ (DCIS, duktale intraepitheliale Neoplasie)
  • DCIS sind bis zu 70% Mikrokalk-assoziiert und als fakultative Präkanzerose invasiver Mammakarzinome anzusehen.
  • Bei einem unbehandelten DCIS liegt das Risiko für die Entstehung eines invasiven Mammakarzinoms bei 30–50%.
  • DCIS sind fast immer unizentrisch, zeigen allerdings häufig ein multifokales diskontinuierliches Wachstumsmuster.
  • Folgende Parameter sollten daher im Histologiebericht dokumentiert werden:
    • Grading, Größe (Ausdehnung, Verteilungsmuster kontinuierlich/diskontinuierlich), Resektionsränder, MikrokalkAssoziation, Bestimmung der Hormonrezeptorstatus (Östrogen und Progesteron) für die weitere
      Therapieplanung
  • Das Morbus Paget der Mamille ist ein Adenokarzinom in situ mit Ausbreitung in der Mamille/Areola.
    • In der Mehrzahl der Fälle liegt dem Morbus Paget ein DCIS zugrunde, mit oder ohne invasive Komponente.
  • invasives Karzinom
    • Die unterschiedlichen histologischen Typen des invasiven Mammakarzinoms werden nach der WHO klassifiziert (Tab. 17.17).
      • Die Mehrzahl aller Mammakarzinome (60–75%) entspricht dem invasiven Karzinom ohne spezifische Merkmale
        (NST, no special typ).
      • Diese Entität ist mit dem invasiven-duktalen Mammakarzinom der früheren WHO-Terminologie gleichzusetzen.
    • Den zweithäufigsten histologischen Typ stellt das invasiv-lobuläre Mammakarzinom mit einer Häufigkeit von ca. 10–15% dar.
      • Im Unterschied zum NST treten die invasiv-lobulären Mammakarzinome häufiger multizentrisch und bilateral auf. Sie sind häufig mit einem pleomorphen LCIS assoziiert.
    • Die Karzinome vom tubulären und kribriformen Typ sind meistens hochdifferenzierte invasive Tumoren mit einer guten Prognose.
    • Ein weiterer histologischer Typ sind die Karzinome mit medullären Eigenschaften.
      • Diese Karzinome werden häufiger bei Frauen mit BRCA1-Mutationen nachgewiesen.
  • inflammatorisches Karzinom
    • Bei diesem Typ von Mammakarzinom liegt eine besonders ausgeprägte Lymphangiosis carcinomatosa vor, die klinisch mit lokalen Entzündungszeichen (Rötung, Wärme, Dolenz) einhergeht (Abb. 17.26a).
    • Das inflammatorisches Mammakarzinom stellt ca. 1–10% aller Mammakarzinome und ist mit einer schlechten Prognose verbunden.

Neue Untersuchungsmöglichkeit: Genexpressionsanalyse

• Die systematische Untersuchung von Expressionsmustern bei einer Vielzahl von Genen bei Brustkrebs mittels cDNA-Microarrays aus Mammagewebe konnte Genexpressionssignaturen darstellen und somit die Heterogenität der unterschiedlichen Mammakarzinomsubtypen zeigen.
• neue Klassifikation von Mammakarzinomen
  • Die Genexpressionsmuster können als prognostische Marker bezüglich Rezidivfreiheit und Gesamtüberleben dienen.
  • Die genannten Expressionssignaturen können außerdem in kritischen Fällen wie z.B. bei der Frage des Benefits der Chemotherapie die Wahrscheinlichkeit des Ansprechens einzelnen Medikamenten vorhersagen.
  • Derzeit wurden vier in Deutschland kommerziell verfügbaren Tests für Genexpressionssignaturen durch die AGO bewertet:
    • Oncotype DX
    • EndoPredict
    • Prosigna
    • MammaPrint

Multigensignaturen sollten derzeit nur bei ausgewählten Patientinnen mit N0–1, ER+, HER2– Erkrankungen eingesetzt werden, bei denen mit den klassischen klinisch-pathologischen Faktoren wie Tumorgröße, Lymphknotenbefall oder Grading keine eindeutige Therapieentscheidung getroffen werden kann. Allerdings ist die Konkordanz der unterschiedlichen Genexpressionssignaturen untereinander nur mäßig. Die oben genannten vier kommerziell erhältlichen Tests können bei einer Patientin zu unterschiedlichen Risikoeinschätzungen und somit Therapieempfehlungen führen. Die prognostische Genauigkeit von Genexpressionssignaturen wird durch die Hinzunahme von klinisch-pathologischen Parametern gesteigert.
Unter den kommerziell erhältlichen Genexpressionssignaturen sind MammaPrint und Oncotype DX prospektiv validiert, EndoPredict und Prosigna prospektiv-retrospektiv validiert [9].

Histologische und zytologische Mammadiagnostik

B-Klassifikation

• Die minimalinvasiven Biopsien werden im pathologischen Bericht nach der B-Klassifikation [7] unterteilt.
  • Die B-Klassifikation hat nicht das Ziel einer endgültigen Diagnose, obwohl in der Mehrzahl der Fälle bereits eine zuverlässige Diagnose gestellt werden kann.
• Die B-Klassifikation bestimmt aber das weitere Vorgehen ganz wesentlich.
  • B1: nicht verwertbar (B1a) oder ausschließlich normales Gewebe (B1b)
    • zum Beispiel Artefakt, Blutungen
  • B2: benigne Läsion
    • zum Beispiel Fibroadenom, fibrozystische Veränderungen, Fettgewebsnekrosen, Abszess
  • B3: benigne, aber mit unsicherem biologischen Potenzial
    • zum Beispiel atypische duktale Hyperplasie (ADH), lobuläre intraepitheliale Neoplasie (LN/LIN), flache epitheliale Atypie (FEA), radiäre Narbe/komplexe sklerosierende Läsion, Papillome ohne Atypien, zellreiche fibroepitheliale Tumore, Phylloidestumor
  • B4: verdächtig auf Malignität
    • zum Beispiel tumorverdächtige Zellen an der Außenfläche der Stanze, tumorverdächtige Zellen in Blutgerinnseln
  • B5: maligne (B5a = intraduktal, B5b = invasive, B5c = unklar, ob invasiv oder in situ, B5d = nicht epithelial, metastatisch)
    • zum Beispiel DCIS, LCIS vom pleomorphen Typ, invasives Karzinom
  • Kategorie B1 und B2:
    • Notwendige Korrelation des histologischen und mammografischen Bildes, um festzustellen, ob die Stanze repräsentativ ist.
  • Kategorie B3 und B4:
    • interdisziplinäre Konferenz vor Therapie erforderlich
  • Kategorie B5:
    • weiterführende Therapie erforderlich

Molekulargenetische Diagnostik

• Bestimmung des Hormonrezeptorstatus:
  • Bei allen invasiven Mammakarzinomen sowie DCIS sollen im Rahmen der Primärdiagnostik die Östrogen- (ER) und Progesteronrezeptoren (PR) bestimmt werden. Als hormonsensitives Mammakarzinom werden Tumoren mit Anfärbung von mindestens 1% der Zellkerne definiert (niedrig positiv bei ≥1% bis 9%).
  • Der Hormonrezeptorstatus hat sowohl eine prognostische Rolle als auch einen prädiktiven Wert für das Ansprechen des Tumors auf eine antihormonelle Therapie.
• Bestimmung des HER2-Status:
  • Der human epidermal growth factor receptor 2 (HER2, Her2neu, Erb2) ist in 20–30% der Mammakarzinome überexprimiert.
    • Her2neu gehört zu einer Familie von Wachstumsfaktoren mit 4 transmembranären Tyrosinekinase-Rezeptoren, HER1 (Erb1), HER2 (Her2neu, Erb2), HER3 (Erb3) und HER4 (Erb4).
    • Diese Rezeptoren regulieren das Zellwachstum, die Apoptose sowie die Differenzierung und die Migration von Zellen.
    • Die Überexpression von HER2 in Brustkrebs scheint dem Brustkrebs einen aggressiveren Phänotyp zu verleihen und ist mit einer schlechten Prognose mit höherer Rezidivrate sowie niedrigerem Überleben assoziiert.
    • Zusätzlich stellt der Her2neu-Status einen prädiktiven Wert für das Ansprechen auf zielgerichteten Therapien z. B. mit Trastuzumab oder Pertuzumab dar.
  • Der Her2neu-Status wird immunohistochemisch und/oder mit Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH), Chromogen-in-situ-Hybridisierung (CISH) oder Siber-in-situ-Hybridisierung (SISH) am Paraffinmaterial bestimmt.
  • Anhand der HER2-Immunohistochemie können vier unterschiedlichen Scores vergeben werden:
    • Score 0 als negativ
    • Score 1+ als negativ
    • Score 2+ als schwach positiv mit einer geringen HER2-Überexpression
    • Score 3+ als stark positiv mit einer starken HER2-Überexpression.
    • Im Falle der Bewertung der Immunohistochemie mit einer Score 2+ ist eine Bestätigung der HER2-Überexpression durch den Nachweis der Genamplifikation mittels FISH, CISH oder SISH empfohlen.
•  Bestimmung der Proliferationsrate:
  • Ki-67 ist ein Protein, das nur während der Zellteilung im Zellkern exprimiert wird und zur Markierung von sich teilenden Zellen geeignet ist.
  • Ki-67 kann immunhistologisch nachgewiesen werden und wird in Prozent angegeben.
  • Es gibt keinen klaren klinisch relevanten Schwellenwert, auch Cut-off genannt, für die Entscheidung für eine Chemotherapie.
• Anhand der obengenannten 3 Faktoren erfolgt eine molekulare Typisierung invasiver Mammakarzinome.
  • Es wurde 4 verschiedene Karzinomsubtypen definiert, welche sich in klinischem Verlauf und Therapieansprechen unterscheiden (Tab. 17.18 und Abb. 17.29):
    • triple-negativer oder Basal-like-Typ
    • HER2-positiver Typ
    • Luminal-A-Typ
    • Luminal-B-Typ

Tab. 17.17 WHO-Klassifikation der invasiven Mammakarzinome [11].

Tab. 17.18 Die vier Karzinomsubtypen anhand der molekularen Typisierung.

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Abb. 17.29 Die klinische Bedeutung der molekularen Subtypen. Adaptiert nach Daten aus [12].

Differenzialdiagnosen

• Jede gutartige Erkrankung der Brust, wie Mastopathieareal oder Fibroadenome, kann mit einem Brustkrebs verwechselt
  werden.
• Ein weiteres Beispiel stellen intramammären Lymphknoten dar, die fälschlicherweise als bösartige Erkrankungen der
  Brust identifiziert werden können.
• Absonderung der Brüste können in Folge von hormonellen Störungen oder mechanischen Reizung entstehen und können
  leicht mit einer pathologischen Sekretion der Mamilla verwechselt werden.
• Differenzialdiagnostisch zu dem inflammatorischen Mammakarzinom sollte an eine Mastitis non puerperalis, häufiger bei
  Nikotinabusus, gedacht werden.
• wichtig ist:
  • bei Unklarheit/Unsicherheit (anamnestisch, klinisch oder in der Bildgebung) ist eine weitere Abklärung,
    beispielsweise durch eine Stanzbiopsie, unvermeidbar und Pflicht.

Therapie

Therapeutisches Vorgehen

• Das Behandlungskonzept gestaltet sich als eine multimodale Therapiestrategie (Abb. 17.30, Abb. 17.31).

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Abb. 17.30 Therapie | Mammakarzinom.

Therapeutischer Algorithmus zu Mammakarzinom.

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Abb. 17.31 Allgemeines Konzept der Brustkrebsbehandlung (PST: primäre systemische Therapie; BEO: Brusterhaltende Operation).

Pharmakotherapie

• Zu den möglichen Pharmakotherapien eines primären Mammakarzinoms gehören die Chemotherapie und die Hormontherapie.
• Eine Indikation für eine Chemotherapie besteht immer, wenn der individuelle Nutzen (hohes Rezidivrisiko) größer ist als mögliche Nebenwirkungen.
  • Indikationen für eine Chemotherapie sind prinzipiell:
    • triple-negativer Tumor (≥ pT1b)
    • HER2/neu positiver Tumor (≥ pT1b)
    • Luminal-B-Tumor (≥ pT1c) mit zusätzlichen Risikofaktoren
    • nodalpositiver Tumor (vor allem bei > 3 befallenen Lymphknoten)
    • junges Alter (≤ 35 Jahre)
    • aggressive Tumorbiologie (Grading 3, hohes Ki-67, niedrig exprimierte Hormonrezeptoren, molekulargenetischer Test mit hohem Rezidivrisiko)
• Es wird zwischen adjuvanter Systemtherapie (AST) und primär systemischer Therapie (PST), auch neoadjuvante Therapie genannt, unterschieden.
• AST
  • Bei der AST erfolgt die Chemotherapie im Anschluss an die operative Therapie. Die AST wird in kurativer Absicht durchgeführt.
  • Beim nicht metastasierten primären Mammakarzinom mit einem hohen Rezidivrisiko soll die Durchführung einer Chemotherapie mit der Patientin diskutiert werden.
  • Bei grenzwertiger Chemotherapie-Indikation ist ein zusätzlicher Test, wie einer der kommerziell erhältlichen Multi-Gen-Tests, empfohlen, um die Entscheidung für oder gegen den Einsatz einer Chemotherapie zu klären.
  • Eine Chemotherapie mit Anthrazyklinen und Taxanen ist inzwischen Standard bei allen Patientinnen mit Indikation zur AST.
    • Taxane können entweder in Kombination oder sequenziell nach Anthrazyklinen (zum Beispiel 4-mal EC gefolgt von 12-mal Paclitaxel) eingesetzt werden.
    • Die Therapie soll über 18–24 Wochen durchgeführt werden.
    • Bei HER2/neu-positivem Mammakarzinom (MC) ist Trastuzumab in Kombination zu den Taxanen einzusetzen.
    • Nach Beendigung der Therapie soll die Trastuzumab-Therapie für die Gesamtdauer eines Jahres fortgeführt werden.
    • Eine duale Blockade mit Kombination von Trastuzumab und Pertuzumab in der adjuvanten Therapie konnte vor allem bei Patientinnen mit erhöhtem Risiko (Nodal positiv und/oder Hormonrezeptor negativ) einen Vorteil bzgl. der Heilungsrate zeigen [17].
• PST
  • Bei der PST handelt es sich um eine medikamentöse Behandlung, die nach histologischer Diagnosestellung eines primären Mammakarzinoms und vor Durchführung einer Operation verabreicht wird.
  • Ziel der PST ist das Erreichen einer hohen pCR-Rate, das heißt kein Nachweis eines invasiven Tumors in der Brust nach Therapie.
  • Vorteile der Therapieform:
    • Verbesserung der Operabilität beim lokal fortgeschrittenen Mammakarzinom
    • Erhöhung der Rate brusterhaltender Operationen (BEO)
    • In-vivo-Testung des Tumoransprechens auf die Chemotherapie sowie
    • ggf. die Anpassung oder der Abbruch der Therapie bei fehlendem Ansprechen
  • Eine dringende Empfehlung zur PST besteht bei
    • triple-negativem MC,
    • hormonnegativem, aber HER2/neu-positivem MC,
    • G3-differenziertem MC,
    • inflammatorischem MC,
    • lokal weit fortgeschrittenem oder inoperablem MC sowie bei
    • jeder Patientin, bei der postoperativ eine adjuvante Chemotherapie indiziert ist.
  • Vor Beginn der PST soll eine komplette bildgebende Diagnostik (Mammografie und Sonografie, ggf. MRT) erfolgen
    • Das Ansprechen des Tumors auf die PST muss regelmäßig evaluiert werden, um eine Tumorprogression ausschließen zu können.
    • Nach Beendigung der PST wird nach der aktuellen Bildgebung die operative Therapie mit Möglichkeit der Tumorexzision in den „neuen“ Tumorgrenzen geplant.
    • Die Entfernung des sogenannten Wächterlymphknotens (SLNE: Sentinellymphonodektomie) bei Patientinnen mit klinisch unauffälligen Lymphknoten in der Axilla soll standardmäßig nach Beendigung der PST durchgeführt werden.
  • Prinzipiell können die etablierten adjuvanten Therapieschemata eingesetzt werden.
    • Empfohlen ist eine Kombinationstherapie mit Anthrazyklinen und Taxanen über 6–8 Wochen.
    • Ähnlich der adjuvanten Chemotherapie soll bei HER2/neu-positiven MC parallel zu der taxanehaltigen Therapie eine Antikörpertherapie mit Trastuzumab und ggf. in Kombination mit Pertuzumab als duale Blockade gegeben werden.
    • Postoperativ wird die Behandlung mit Trastuzumab für die Gesamtdauer eines Jahres fortgeführt
• Eine adjuvante endokrine Therapie (antihormonelle Therapie) ist immer indiziert bei einem endokrin sensitiven Mammakarzinom.
  • Endokrin sensitiv ist Brustkrebs mit 1% der Zellen in dem immunhistologisch untersuchten Tumorgewebe mit nachgewiesenen Östrogen- und/oder Progesteronrezeptoren.
  • Die endokrine Therapie soll nach Beendigung der gegebenenfalls durchgeführten Chemotherapie begonnen werden, darf nicht parallel zur Chemotherapie eingesetzt werden.
    • Sie kann allerdings gleichzeitig zur Strahlentherapie erfolgen.
  • Die Dauer der adjuvanten endokrinen Therapie ist 5–10 Jahre.
  • Zu den eingesetzten endokrinen Therapeutika gehören Tamoxifen, ein selektiver Estrogenrezeptormodulator (SERM) und Aromatasehemmer.
    • Tamoxifen, als Prodrug, wird über das Cytochrom-P450-Enzymsystem zu dem aktiven Metaboliten Endoxifen verstoffwechselt.
    • In der Brust kommt es zu einem kompetitiven Antagonismus von Endoxifen auf die Östrogenrezeptoren.
    • Allerdings besitzt Tamoxifen ebenfalls eine partialagonistische Wirkung im Bereich des Endometriums, welche für eine Endometriumhyperplasie sowie ein erhöhtes Risiko für die Entstehung von Endometriumkarzinom unter Tamoxifeneinnahme verantwortlich ist.
    • Zu den weiteren wichtigen Nebenwirkungen von Tamoxifen gehören unter anderen thromboembolische Komplikationen einschließlich tiefer Beinvenenthrombose oder Lungenembolie, Wechseljahrbeschwerden wie Hitzewallungen.
    • Aromatasehemmer vermindern die Produktion von Östrogen, indem sie die für die Umwandlung von Östrogen-Vorstufen in Oströgene benötigte Enzyme hemmen: die Aromatase.
    • Aromatasehemmer wirken bei prämenopausalen Frauen vor den Wechseljahren, wenn die Eierstöcke noch funktionstüchtig sind, allerdings in einer anderen Weise als bei Frauen nach der Menopause: Wird die Aromatase gehemmt, solange die Eierstöcke noch aktiv sind, erhält die Hypophyse eine entsprechende Rückmeldung und stimuliert daraufhin vermehrt die Eierstöcke. Somit kommt es zu einem Anstieg des Aromatase- und damit auch Östrogenspiegels. Deshalb ist die alleinige Gabe eines Aromatase-Hemmers bei prämenopausalen Patientinnen kontraindiziert.
    • Die Aromatasehemmer können in steroidale (Exemestan) und nichtsteroidale Aromatasehemmer (Letrozol und Anastrozol) unterteilt werden. Zu den Hauptnebenwirkungen von Aromatasehemmern gehören Hitzewallungen, Arthralgien, Myalgien, Knochenschmerzen, Osteoporose.
• Bei prämenopausalen Patientinnen (vor allem Patientinnen ˂ 35 Jahre) mit einem erhöhten Risiko kann nach neo-/adjuvanter Chemotherapie mit erhaltener Ovarfunktion eine antihormonelle Therapie mit Aromatasehemmer unter ovarieller Suppression (z.B. in Kombination mit GnRH-Agonisten) durchgeführt werden.
  • Eine alleinige ovarielle Suppression mittels GnRH-Agonisten oder eine bilaterale Salpingo-Oophorektomie kann bei prämenopausalen Patientinnen mit einer Kontraindikation für Tamoxifen erwogen werden [10].

Strahlentherapie

• Die adjuvante Strahlentherapie spielt in der Behandlung eines primären Mammakarzinoms eine wichtige Rolle.
  • Ziel der Bestrahlung ist die Reduktion der Rezidivrate durch eine verbesserte lokoregionäre Kontrolle sowie bei aggressiven Krebsformen auch ein verbessertes Gesamtüberleben.
• Nach brusterhaltende Operation ist eine adjuvante Strahlentherapie der Brust ein obligater Bestandteil der kurativen Behandlung einer Patientin mit einem primären Mammakarzinom ohne Fernmetastasierung.
  • Laut Studiendaten liegt die Rate der intramammären Rezidive nach 10 Jahren nach kompletter Tumorentfernung ohne adjuvante Strahlentherapie zwischen 25 und 40%.
  • Nach Bestrahlung der operierten Brust und der Brustwand ist das Rezidivrisiko bei 5 bis 10% beschrieben worden.
  • In zahlreichen Studien wurde ebenfalls die Gleichwertigkeit der brusterhaltenden Therapie gefolgt von Strahlentherapie und Mastektomie nachgewiesen [3] [6].
• Wie bei der brusterhaltenden Therapie bewirkt eine adjuvante Radiatio nach einer Mastektomie eine verbesserte Lokalkontrolle mit weniger Thoraxwandrezidiven sowie ein verbessertes Gesamtüberleben.
  • Die Empfehlung zur Bestrahlung der Thoraxwand nach Ablatio mammae besteht bei T3/T4-Tumoren oder/und Befall von mehr als 3 Lymphknoten der Axilla oder/und einen nicht im Gesunden Resektion des Tumors trotz Mastektomie sogenannte R1- beziehungsweise R2-Resektion.
• Die Indikation zur Bestrahlung der axillären Lymphknoten wird heutzutage sehr kontrovers diskutiert, da die Rate der Lymphknotenrezidive als relativ niedrig beschrieben wurde.
  • Die aktuelle Leitlinie [10] empfiehlt die Bestrahlung der axillaren Lymphknoten nur bei Resttumor in der Axilla oder bei eindeutigem klinischem Befall und nicht erfolgter Axilladissektion.
  • Wenn die Wächterlymphknoten nicht befallen sind (pN0), soll eine Nachbestrahlung der regionalen Lymphabflussgebiete nicht durchgeführt werden [9].

Operative Therapie

• Die Operation ist ein essenzieller Bestandteil der Behandlung des primären Mammakarzinoms.
• Das operative Vorgehen wird individuell und leitliniengerecht in Abhängigkeit von der klinischen und bildgebenden Untersuchungen, der Tumorhistologie, der Tumorgröße sowie nach Berücksichtigung der Patientenwünsche geplant.
• Das primäre Ziel der operativen Therapie ist die Sicherung der lokalen Tumorkontrolle im Bereich der Brust und der Lymphabflusswege.
  • Zur operativen Therapie gehören die Operation der Brust, entweder brusterhaltend oder Mastektomie, gegebenenfalls mit Brustwiederaufbau, und die Klärung des axillären Nodalstatus.
• Grundlage für die operative Behandlung eines primären nicht-fortgeschrittenen Mammakarzinoms ist die Entfernung des Tumors mit freien Resektionsrändern, sogenannte In-sano-Resektion oder R0-Resektion.
  • Der Resektionsstatus hat einen nachgewiesenen Einfluss auf die Prognose der Erkrankung. Es besteht ein Zusammenhang zwischen Resektionsstatus und Lokalrezidivrate.
• Eine brusterhaltende Therapie (BET) mit nachfolgender Bestrahlungsbehandlung der gesamten Brust (siehe unten) ist bezüglich des Überlebens und der Rezidivfreiheit der alleinigen modifiziert-radikalen Mastektomie (MRM) gleichwertig.
  • Wenn die onkologische Tumorfreiheit, das heißt die R0-Resektion, mit einem guten kosmetischen Ergebnis vereinbar ist, ist die Durchführung einer BET indiziert (Abb. 17.32a).
  • Kontraindikation für eine BET sind:
    • der Patientinnenwunsch
    • die ungünstige Relation zwischen Tumorgröße und Brustvolumen (z.B. großer Tumor und kleine Brust)
    • eine Kontraindikation für die notwendige adjuvante Strahlentherapie
    • ein inflammatorisches Mammakarzinom
    • ein multizentrisches Mammakarzinom
    • die inkomplette Tumorentfernung auch nach (ggf. mehrmalige) Nachresektion.
• Ist eine BET nicht möglich, erfolgt die Entfernung der Gesamtbrustdrüse im Sinne einer Mastektomie, auch Ablatio mammae genannt (Abb. 17.32b).
  • Die Mastektomie kann, wenn medizinisch möglich, unter Erhalt des Mamillen-Areola-Komplexes (MAK) (sog. Nipplesparing-Mastektomie) durchgeführt werden.
  • Eine Rekonstruktion zur Wiederherstellung der Symmetrie soll Patientinnen mit geplanter Mastektomie angeboten werden.
  • Folgende Rekonstruktionsverfahren stehen prinzipiell zur Verfügung:
    • Expanderprothesen/Brustimplantate
    • gestielter Gewebetransfer (gestielte Lappenplastik, zum Beispiel Latissimus-dorsi-Lappen oder TRAM-Lappen (transverse rectus abdominis muscle)
    • freier mikrovaskulärer Gewebetransfer (freie Lappenplastik, z.B. DIEP-Lappenplastik (deep inferior epigastric artery perforator) und die autologe Fetttransplantation
  • Die Rekonstruktion kann primär, also simultan zur Durchführung der Mastektomie erfolgen.
    • In solchen Fällen wird die Mastektomie hautsparend als sogenannte Skin-sparing-Mastektomie durchgeführt, um die sofortige Implantation einer Silikonprothese zu ermöglichen (Abb. 17.32c).
    • Die Rekonstruktion kann sekundär erfolgen.
    • Die notwendige Dehnung der Haut kann dann mittels einer primär implantierten Expanderprothese (prä- oder retropektoral) erfolgen, welche regelmäßig mit Kochsalzlösung bis Erreichen des gewünschten Volumens aufgefüllt wird.
    • Die Einlage des Brustimplantats/der Silikonprothese oder die Rekonstruktion durch eine Lappenplastik erfolgt im Rahmen einer zweiten Operation als sekundäre Rekonstruktion [9].
• Präoperativ sollen die Lymphknoten klinisch durch die Palpation und eine sonografische Untersuchung der Achselhölle evaluiert werden.
  • Erscheinen die Lymphknoten palpatorisch oder in der Sonografie unauffällig (cN0), erfolgt die histologische Klärung des axillären Lymphknotenstatus durch die Entfernung des Wächterlymphknoten, auch Sentinel-Lymphknoten (SLNB: Sentinel lymph node biopsy) genannt (Abb. 17.32d).
  • Sentinel-Lymphknoten sind funktionell-anatomisch die ersten das Mammakarzinom drainierenden Lymphknoten und somit die Lymphknoten mit der höchsten Wahrscheinlichkeit für eine Karzinominfiltration.
  • Die SLNB ist ein valides etabliertes minimalinvasives Operationsverfahren.
    • Durch die Entnahme eines oder einiger weniger Lymphknoten kann der Nodalstatus in der Axilla festgestellt werden.
    • Somit ermöglicht die SLNB nach neuer Studienlage [8] bei nicht-befallenen Lymphknoten oder bei geringgradigen Karzinominfiltrationen den Verzicht auf die sogenannte Axilladissektion (ALND: axillary lymph node dissection).
• Vor der Durchführung der SLNB erfolgt die radioaktive Markierung der Wächterlymphknoten durch eine peritumorale Injektion einer radioaktiven Markersubstanz (z.B. an Albumin gekoppelt, Technetium-markierte Nano-Kolloide).
  • Eine Lymphszintigrafie erfolgt ca. 1–2 Stunden nach Injektion in der Abteilung für Nuklearmedizin zum Nachweis der Markierung.
  • Intraoperativ wird eine Gammasonde zur Detektion des Wächterlymphknotens benutzt. Somit können gezielt auch einzelne Sentinel-Lymphknoten entfernt werden.
• Falls die Lymphknoten palpatorisch oder/und in der Sonografie klinisch auffällig erscheinen (cN+), sollte vor der Operation eine histologische Sicherung durch eine Stanzbiopsie erfolgen.
  • Ist der Lymphknotenbefall durch die Stanzbiopsie präoperativ histologisch gesichert, wird auf die SLNB verzichtet und eine ALND gleichzeitig mit der Brustoperation geplant.
  • Bei der Axilladissektion erfolgt die Entfernung der Lymphknoten in den anatomisch definierten Level I und Level II.
    • Die Indikation zur chirurgischen Entfernung der Lymphknoten im Level III ist obsolet und heutzutage nicht mehr indiziert (Tab. 17.19).
  • Mindestens zehn axillare Lymphknoten sollen durch die Axilladissektion entfernt werden, damit eine exakte und aussagekräftige pathologische Klassifikation erfolgen kann. Die Präparation erfolgt unter Schonung des thorakodorsalen Gefäß-Nerven-Bündels und des Nervus thoracicus longus.
• Heutzutage wird die Indikation zur Durchführung einer ALND aufgrund neuer Datenlage kritisch diskutiert.
  • Der Einfluss der ALND auf die Prognose der Erkrankung ist nicht nachgewiesen.
  • Allerdings ist die Entfernung von mindestens zehn Lymphknoten mit einer deutlichen sowohl akuten als auch chronischen Morbidität (ca. 40% der Fälle) mit chronischen Schmerzen, Lymphödemen, Bewegungseinschränkung des Armes verbunden.
  • Nach Ansicht der Daten der Studie [8] ist eine routinemäßige ALND nach positiver SLNB nicht mehr zwingend indiziert. Der Verzicht auf eine ALND bei dem Befall von maximal zwei Wächterlymphknoten ist unter folgenden Bedingungen möglich:
    • klinisch unauffällige Axilla
    • cT1- oder cT2-Tumor
    • brusterhaltende Therapie (keine Mastektomie)
    • adjuvante Bestrahlung der Brust
    • entsprechende Systemtherapie

© Iborra S, Stickeler E. Diagnostik. In: Fehm T, Rody A, Hadji P, Solomayer E, Hrsg. Primäres Mammakarzinom © Iborra S, Stickeler E. Diagnostik. In: Fehm T, Rody A, Hadji P, Solomayer E, Hrsg. Primäres Mammakarzinom © Iborra S, Stickeler E. Diagnostik. In: Fehm T, Rody A, Hadji P, Solomayer E, Hrsg. Primäres Mammakarzinom © Iborra S, Stickeler E. Diagnostik. In: Fehm T, Rody A, Hadji P, Solomayer E, Hrsg. Primäres Mammakarzinom

Abb. 17.32 Operative Therapie Mammakarzinom.

Brusterhaltende Therapie.
a Brusterhaltende Therapie (x: Schnittführung der BEO, y: Schnittführung der SLND).
b Ablatio mammae ohne Rekonstruktion.
c Skin-und-Nipple-sparing-Mastektomie mit sekundärer Rekonstruktion durch Silikonprothese.
d Ablatio mammae mit Rekonstruktion mittels autologer Lappenplastik.

Tab. 17.19 Anatomische Begrenzung der Level I, II und III.

Nachsorge

• Die strukturierte Nachsorge dient der Früherkennung von heilbaren lokoregionalen bzw. intramammären Rezidiven sowie kontralateralen Mammakarzinomen, die Untersuchung auf Fernmetastasen und die Begleitung bei Langzeittherapie mit Diagnostik und Therapie von Folge- und Nebenwirkungen.
• Die Nachsorge ist eine intensive interdisziplinäre Betreuung und Begleitung:
  • nach Bedarf onkologische Fachärzte und auch andere Berufsgruppen hinzuziehen
    • z.B. Psychoonkologen (Psychotherapie, Familientherapie, Selbsthilfegruppen …), Physiotherapeuten und Ergotherapeuten, onkologische Fachkrankenpfleger, Breast Care Nurses
• Die Nachsorge besteht aus Anamnese, körperlicher Untersuchung, ärztlicher Beratung, Betreuung und Begleitung sowie bildgebender Diagnostik zur Erkennung eines lokoregionären Rezidivs [10].
• Bei auffälligem Befund soll die Nachsorge symptomorientiert erfolgen:
  • Zum Beispiel können bei Feststellung von therapieassoziierten Nebenwirkungen besondere Untersuchungen (Laboruntersuchungen, gynäkologische Untersuchungen inklusiv Sonografie) notwendig werden, wenn bestimmte Medikamente (Tamoxifen, Aromatasehemmer, Trastuzumab oder Bevacizumab) eingenommen werden.
• Die Nachsorge sollte über die Dauer von mindestens 5 Jahren durchgeführt werden.
  • Nach dieser Zeit sollte die Nachsorge in eine individuell angepasste regelmäßige Krebsfrüherkennungsuntersuchung übergehen.
• Eine intensivierte Diagnostik ist bei klinischen Auffälligkeiten zur Metastasendiagnostik indiziert:
  • Röntgen-Thorax
  • Knochenszintigrafie
  • CT
  • PET oder MRT
  • Blutbildbestimmung
  • Serum-Biochemie
  • Tumormarkerbestimmung
• Im Rahmen der Nachsorge sozialmedizinische Unterstützung mit Angeboten sozialer Hilfen:
  • Schwerbehinderung mit Schwerbehinderungsausweis
  • Rehabilitation
  • Behindertensport
  • Pflegeleistungen
  • Haushaltshilfe
  • Heil- und Hilfsmittel
  • Prothesenberatung
• Beratung in der Nachsorge zur Optimierung des Lebensstils wie Sport, Ernährung, Gewichtsreduktion und Nikotinkarenz.
• Tab. 17.20

Verlauf und Prognose

• Die Inzidenz für Mammakarzinome stieg in Deutschland seit 1998 stetig an und ist seit 2010 erstmalig leicht rückläufig.
  • Das 2005 eingeführte Mammografiescreening-Programm könnte dafür verantwortlich sein.
• Dagegen ist die Brustkrebs-Mortalität in Deutschland seit 2010 leicht rückläufig, was vor allem durch die Verbesserung der systemischen Therapie erklärbar ist [14].
• Die Prognose des Mammakarzinoms insgesamt ist gut.
  • Das relative 10-Jahres-Überleben liegt für alle Patientinnen (stadienunabhängig) bei fast 80%, für Patientinnen mit einem pT1a- oder pT1b-Tumor bei über 95%.
  • Die Brustkrebs-Mortalität und die Rezidivrate sind mit unterschiedlichen Faktoren, wie Tumorgröße, Lymphknotenstatus, aber auch dem molekularen Subtyp, verbunden.
  • Die Prognose ist ab Metastasierung mit einem relativen 5-Jahres-Überleben von etwa 20% ungünstig.
  • Die Prognose ab dem ersten Rezidiv im Krankheitsverlauf hängt von der Art des Rezidivs ab.

Prävention

• In den letzten Jahren steht die Prävention im Vordergrund bei der Behandlung epidemiologisch häufiger Erkrankungen wie des Mammakarzinoms.
• Die Aufklärung von Frauen und vor allem risikobelasteter Frauen steht im Mittelpunkt der ärztlichen Aufgaben und wird zunehmend umgesetzt.
• Es wird unterschieden zwischen
  • primärer Prävention (Vermeidung einer Erkrankung),
  • sekundärer Prävention (Senkung der Mortalität zum Beispiel durch Früherkennung der Erkrankung) und
  • tertiärer Prävention (Abnahme der Rezidivrate und Überlebungsverlängerung im Rahmen der Nachsorge).
• Prävention durch Änderung von Lifestyle-Faktoren:
  • Einhaltung eines Normalgewichts (BMI zwischen 18,5 und 25 kg/m ) sowohl prä- als auch postmenopausal
  • Der Einfluss von Übergewicht auf den Krankheitsverlauf scheint bei Hormonrezeptor-positiven Tumoren am deutlichen zu sein.
  • Vermeidung bzw. Früherkennung und Einstellung eines Typ-II-Diabetes-mellitus (Reduktion der Brustkrebsinzidenz und der Mortalität)
  • Bevorzugung einer gesunden Diät:
    • fettreduzierte Nahrung (vor allem eher ungesättigte als gesättigte Fettsäuren), verminderter Konsum von rotem Fleisch, ballaststoffreiche Ernährung, Gemüse und Obst
  • Reduktion des Alkoholkonsums
  • Nikotinkarenz: Frauen, die nie geraucht haben, haben ein verringertes Lebenszeitrisiko für einen Brustkrebs (ca. 15–24% Reduktion)
  • körperliche Aktivität (Reduktion des Brustkrebs- sowie Rezidivrisikos)
• Prävention durch Vermeidung von Hormontherapie in der Postmenopause (vor allem bei Kombinationspräparaten mit Östrogenen und Gestagenen)
• Prävention durch das Reproduktionsverhalten:
  • hohe Anzahl von Geburten und Schwangerschaften
  • erste ausgetragene Schwangerschaft ≤ 30 Jahre
  • Stillen bei einer Gesamtstilldauer über 1,5–2 Jahre
• operative Prävention bei Mutationsträgerinnen der Gene BRCA1 und BRCA2:
  • bilaterale prophylaktische Mastektomie (BPM)
    • Bei der BPM zeigt sich eine deutliche Senkung der Brustkrebsinzidenz um 90–98% sowie der brustkrebsspezifischen Mortalität um 90%.
  • prophylaktische beidseitige Salpingo-Oophorektomie (PBSO)
    • reduziert das Burstkrebsrisiko um bis zu 50%
    • reduziert das Ovarialkarzinomrisiko um 75–96%
    • durchführen nach dem 40. Lebensjahr beziehungsweise nach Abschluss der Familienplanung oder 5 Jahre vor dem frühesten Erkrankungsalter in der Familie

Synonyme

• Mammakarzinom
• Brustkrebs

Quellenangaben

[1] AGO, Arbeitsgemeinschaft gynäkologische Onkologie, Kommission Mamma, Hrsg. Diagnosis ans Teatment of Patients with Primary and Metastatic Breast Cancer. München: Zuckerschwerdt 2016; 969

[2] AGO, Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e.V., Kommission Mamma, Brustkrebsrisiko und Prävention, Aktualisierung März 2020

[3] Christiansen P, Carstensen SL, Ejlertsen B et al. Breast conserving surgery versus mastectomy: overall and relative survival – a population based study by the Danish Breast Cancer Cooperative Group (DBCG). Acta Oncol 2017; 23: 1–7

[4] Couch FJ, Nathanson KL, Offit K. Two decades after BRCA: setting paradigms in personalized cancer care and prevention. Science 2014; 343(6178): 1466–1470

[5] Deutsches Konsortium Familiärer Brust- und Eierstockkrebs. Köln: Universitätsklinik Köln (AöR) Zentrum Familiärer Brust- und Eierstockkrebs; 2017

[6] Fisher B, Anderson S, Bryant J et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002; 347: 1233–1241

[7] Guidelines for non-operative diagnostic procedures and reporting in breast cancer. June 2016; National Coordinating Group for Breast Screening Pathology (NHBSP)

[8] Giuliano AE, McCall L, Beitsch P et al. Locoregional recurrence after sentinel lymph node dissection with or without axillary dissection in patients with sentinel lymph node metastases: the American College of Surgeons Oncology Group Z0011 randomized trial. Ann Surg. 2010;252(3): 426–432

[9] Huntch M, Harbeck N, Thomssen C, Hrsg. Colloqium Senologie 2019/2020. München: Agileum Verlag und Gesundheitsakademie GmbH; 2019

[10] Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. Langversion 4.0, Dezember 2017; AWMF-Register-Nummer: 032–045OL

[11] Lakhani SR, Ellis IO, Schnitt SJ et al. WHO Classification of Tumours, Volume 4. IARC; 2012

[12] Liedtke C, Kiesel L. Das tripelnegative/basale Mammakarzinom. Geburtshilfe Frauenheilkd 2009; 69(4): 309–315

[13] Meindl A, Ditsch N, Kast K et al. Hereditary breast and ovarian cancer: new genes, new treatments, new concepts. Dtsch Arztebl Int. 2011;108(19): 323–330

[14] Robert Koch-Institut, Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. (Hrsg) (2019) Krebs in Deutschland 2015/2016. 12. Ausgabe. RKI, GEKID, Berlin

[15] Sobin LH, Gospodarowicz MK, Wittekind C. TNM Classification of malignant tumors. 7th Edition. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010

[16] World Health Organization. The SI for the Health Professions. Geneva: World Health Organization; 1977

[17] Von Minckwitz G, Procter M, de Azambuja E et al. APHINITY Steering Committee and Investigators. Adjuvant Pertuzumab and Trastuzumab in Early HER2-Positive Breast Cancer. N Engl J Med. 2017; 377(2): 122–131

Herausgeber*innen, Autor*innen

Herausgeber*innen: Tanja Fehm, Achim Rody, Peyman Hadji, Erich-Franz Solomayer
Autor*innen: Séverine Iborra, Elmar Stickeler

Letzte Änderung: 12.04.2022

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